La loi ANI du 14 juin 2013 pose, entre autres, le principe de la généralisation de la mutuelle à tous les salariés, quel que soit la taille de l’entreprise ou son secteur.
Pour mettre en place ce mécanisme d’importance, il a d’abord été créé l’article L. 911-7 du Code de la sécurité sociale. Cet article pose le principe général dès son premier paragraphe, principe qui correspond à "une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident déterminée selon l’une des modalités mentionnées à l’art. L. 911-1".
C’est donc une mise en place d’une "couverture minimale" qui peut être prise par décision unilatérale de l’employeur tant que cela comprend la prise en charge totale ou partielle des éléments compris dans le paragraphe II de l’art. L. 911-7. Selon ce paragraphe, la couverture minimale doit comprendre :
1) couverture de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire ;
2) prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier, ce qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour (comprenant la chambre et les repas), soit 18 € par jour en hôpital ou clinique et 13,50 € par jour en psychiatrie ;
3) les frais exposés pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement.
Pour ce troisième point, un décret d’application n° 2014-1025, est entré en vigueur le 8 septembre 2014 pour apporter des précisions, notamment au niveau des corrections admises et les remboursement qui seront affectés à chacune d’entre elles. Ce décret apporte également des précisions sur le pourcentage de remboursement minimal des frais dentaires.
La mise en application concrète de ces nouvelles dispositions doit intervenir au 1er janvier 2016. Il faut donc parvenir à un accord complémentaire avant cette date(1). Le dispositif doit être financé à hauteur de 50 % au moins par l’employeur. Dans le cas d’une perte d’emploi, le salarié peut conserver sa complémentaire 12 mois, contre 9 avant ces nouvelles dispositions.
Des dérogations sont prévues par ce même décret pour les salariés qui bénéficient d’une complémentaire dans le cadre du dispositif de l’ayant droit de la couverture de leur conjoint. Pour connaître les catégories pouvant bénéficier d’une telle dérogation, il faut se référer à l’art. R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale.
Kévin Roux
Juriste Le Voeu
Nota :
(1) Les fédérations – et notamment la FFPF – et les représentants du personnel travaillent à des dispositions et des montants ANI à intégrer dans la convention collective.
Résonance n°111 - Juin 2015
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