De la mort à la vie Pacemakers et défibrillateurs : la santé par l’implantation

Oui, ces appareils sont implantés. C’est ce qui fait leur particularité : un traitement chirurgical permettant de fixer ces dispositifs dans le corps des patients. Cette spécificité est importante pour nous, thanatopracteurs, puisque nous sommes dans l’obligation légale (avec les médecins) de les retirer sur le corps des défunts. Mais si nous apprenons à retirer ces appareils, nous ignorons parfois le protocole utilisé lors de leur implantation. Il paraît intéressant d’aborder les grandes lignes de ce type d’implantation, afin de mieux connaître les gestes du médecin cardiologue, qui peuvent aussi nous guider lors du retrait de ces appareils.

Les patients en attente d’implanta- tion d’un pacemaker ou d’un défibrillateur sont dirigés vers un médecin anesthésiste, comme pour toute intervention chirurgicale. Cependant, ces implantations sont réalisées sous anesthésie locale, le plus souvent en service ambulatoire. Le patient, sédaté, est sous surveillance médicale durant toute l’opération. Si la douleur est trop importante, il est possible de procéder à une anesthésie générale (auquel cas un médecin anesthésiste doit être présent). En effet, la mise en place des sondes de stimulation (et/ ou de défibrillation) peut être douloureuse, ainsi que les tests des sondes une fois fixées, et la programmation des appareils.

Le rythme cardiaque est surveillé en continu, d’autant plus s’il s’agit d’un changement de pacemaker ou de défibrillateur, indispensables au maintien en vie des patients. Un appareillage externe peut être présent dans le bloc pour pallier l’inactivité des appareils durant leur changement.

Le patient est préparé par une douche désinfectante, ainsi qu’un rasage de la zone concernée. L’implantation est réalisée au bloc opératoire, ou dans une pièce respectant les normes d’hygiène et de sécurité d’un bloc. Un médecin cardiologue spécialement formé pour ce type d’intervention la réalise. Tout le personnel présent dans le bloc porte des vêtements plombés, pour se protéger des radiations (les contrôles radioscopiques sont constants durant l’intervention). L’hygiène du personnel médical et paramédical, ainsi que le traitement du matériel et des locaux, correspondent aux protocoles des blocs opératoires. En effet, le risque infectieux est omniprésent. Lors d’une implantation, le risque majeur est l’infection. Nous pouvons aussi noter le risque d’embolie pulmonaire. Mais les complications liées aux implantations restent rares, et le plus souvent sans préjudice pour le patient lorsqu’elles surviennent.

L’implantation elle-même débute par une anesthésie locale, en regard de la future loge du stimulateur cardiaque, où est ensuite réalisée une incision de quelques centimètres. Cette incision est, le plus souvent, réalisée en région sous-claviculaire. Le médecin sépare les tissus superficiels (hypoderme et aponévroses) afin de former la future loge du stimulateur cardiaque. Le geste chirurgical se poursuit par une ponction de la veine sous-clavière (le plus souvent), afin d’y introduire la (les) sonde(s) de stimulation (et/ ou de défibrillation). La sonde est introduite par voie veineuse, en effet la pression veineuse est bien moins importante que la pression artérielle (ce qui représente un risque hémorragique moins élevé). Cette sonde est dirigée jusque dans la cavité cardiaque concernée, afin d’y être fixée. Cette étape est délicate, d’autant plus si plusieurs sondes sont conduites par la même voie veineuse, car la (les) sonde(s) fixée(s) risque(nt) de se décrocher lors des manipulations intraveineuses. Le déplacement de la sonde, ainsi que sa fixation, sont sur- veillés par un contrôle radioscopique continu.

Une fois la (les) sonde(s) mise(s) en place, le matériel est testé par un appareillage externe. Le pacemaker (ou le défibrillateur) peut alors être fixé à la (les) sonde(s). Le pacema- ker est alors testé et réglé soit lors de l’intervention, soit dans les heures qui suivent. Le défibrillateur est testé et réglé durant l’intervention, car la défibrillation est toujours un traitement d’urgence.

Le stimulateur cardiaque est ensuite placé dans sa loge, puis l’incision est suturée. La durée d’une intervention varie entre 45 mn et 2 h. C’est souvent le nombre de sondes à implanter qui génère un temps d’intervention plus long, et un risque plus important de douleurs peropératoires.

Les abords chirurgicaux et le type de matériel choisis par le médecin cardiologue vont déterminer la localisation de la pile, ainsi que le matériel : pacemaker ou défibrillateur. Pour nous, thanatopracteurs, il est très important de localiser ces piles (région sous-claviculaire, région thoracique, région abdominale). Comme, le matériel est toujours en activité après le décès du patient. Ainsi, un défibrillateur peut "choquer" alors qu’il se trouve entre les doigts du thanatopracteur. C’est pourquoi il est conseillé de les manipuler à l’aide de gants en caoutchouc.

Enfin, il est important de noter qu’il ne faut jamais tirer sur une sonde, lorsque nous retirons un appareil, pour éviter toute lésion du système artério-veineux (qui générerait des difficultés lors de l’injection artérielle et de la ponction cardiaque).

Les techniques d’implantation sont variées et complexes, pour s’adapter au mieux aux besoins des patients, aux avancées scientifiques, aux nouvelles technologies, tout en minimisant les risques per et postopératoires. Les techniques, en la matière, sont en progrès constant, pour le bonheur des patients et de leurs familles : ce qui fait du bien à l’intérieur, se voit à l’extérieur.

Marie Nouaille-Degorce,

Thanatopracteur.